laporan pidana

Jakarta, 28 Oktober 2009

Hal      : Laporan                                                                                 Kepada Yth,

                                                                                                            Pengadilan Negeri Jakarta

Utara

Di –

            Jakarta

Dengan Hormat,

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama                           : Tri Cahyo Wibowo

            Umur                           : 20 Tahun

            Tempat tanggal lahir   : Biak, 10 Desember 1990

            Alamat                                    : Jln. Warakas I No. 5 RT 001/RW 002

Agama                         : Islam

Dengan ini mengajukan surat laporan kepada Polres Jakarta Utara, untuk melaporkan :

Nama                           : Andre

            Umur                           : 20 Tahun

            Tempat tanggal lahir   : Jakarta, 19 Januari 1989

            Alamat                                    : Jln. Warakas V No. 5 RT 010/RW 009

            Kewarganegaraan       : Indonesia

Agama                         : Islam

Karena yang bersangkutan telah melakukan tindak pidana kekerasan penganiayaan terhadap Odri yang menyebabkan korban meninggal dunia.

Demikian Surat laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat Pelapor

Tri Cahyo Wibowo